2019年1月10 日19时许，位于南湖区凤桥镇三星路10号春风里二期项目工地32#楼在浇筑混凝土作业时，发生一起机械伤害事故，事故造成1人死亡。

事故发生后，南湖区委、区政府领导高度重视，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》立即成立事故调查组，并于1月11日下发《关于成立春风里二期工程“1.10”死亡事故调查组的通知》（南政发〔2019〕1号）,授权区安监局，会同区监察委员会、区公安分局、区总工会、区人力社保局、区住建局、区综合行政执法局有关人员成立了事故调查组，依法开展事故调查工作，同时聘请有关专家参与了事故调查过程。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的安全隐患，提出了下一步的安全防范措施和整改建议。现将有关调查情况报告如下：

一、 事故单位基本概况

（一）工程概况

该工程名称为嘉兴市凤桥镇春风里二期28#-38#楼及安置房项目总包工程；位于嘉兴市南湖区凤桥镇三星路10号；工程内容包括28#-38#楼、地下室及人防车库（含主楼地下室）、配电房、配电开闭所或门卫物业用房；总建筑面积119655.73平方米;合同暂定造价为人民币16837.235514万元；建设单位嘉兴市嘉南置业有限公司；施工单位江苏中南建筑产业集团有限责任公司（以下简称：“中南建筑公司”），项目经理夏斯干，执行经理周雷;监理单位浙江一舟工程监理有限公司;设计单位浙江众生建筑设计有限公司。工程实际开工日期是2018年4月15日，计划竣工日期是2020年3月30日。

（二）事故单位情况

嘉兴市中联混凝土有限公司（以下简称：“中联混凝土公司”）成立于2003年9月8日;位于嘉兴市南湖区凤桥镇新民村王道宅海盐塘东侧1幢-1；类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人董中军，注册资本人民币5000万元整，统一社会信用代码913304027539757853，经营范围：预拌混凝土、预拌沙浆的销售；小型预制构件的生产、销售（凭有效资质证书经营）。2016年6月20日取得建筑业企业资质证书，资质类别及等级：预拌混凝土专业承包不分等级，有效期至2021年6月20日。

中南建筑公司成立于2001年10月8日；位于江苏省海门市常乐镇；类型为有限责任公司（法人独资）；法定代表人胡红卫，注册资本人民币300000万元整，统一社会信用代码91320684735704017Y，经营范围：承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目，对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员，从事房屋建筑工程施工总承包，建筑工程设计，公路工程施工总承包，市政公用工程施工总承包等，安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字﹝2005﹞060380-5，建筑工程施工总承包特级资质。

2018年6月3日，中南建筑公司与中联混凝土公司签订《商品混凝土采购合同》，合同编号：SHTJ-180040,约定嘉兴凤桥春风里二期28-38#楼及安置房项目工程所需混凝土由中联混凝土公司负责提供，采购价以当月嘉兴信息价为基准，下浮16%。

二、事故经过及救援情况

根据施工进度安排，2019年1月9日，中南建筑公司春风里二期项目施工员郭威联系中联混凝土公司调度员包俐彬安排一台混凝土泵车1月10日到春风里二期工地进行输送混凝土作业。

2019年1月10日6时许，中联混凝土公司派泵车司机周艳华（持有驾驶证及泵车操作证）驾驶车牌号浙F16659的混凝土泵车到达施工现场，泥工组组长凌有富负责现场指挥，周艳华根据泵送作业现场条件选定泵车停车位置，固定好泵车各支腿后，周艳华手拿泵车遥控器到浇筑面开始操作泵车。19时许，泥工组刘伯桂手扶泵臂前端软管在浇筑32#楼负一层楼面时， 由于泵车车臂的作业空间与32#楼塔吊塔身安全距离不足（周艳华目测约20cm），泵车车臂晃动引发车臂与塔吊塔身发生碰撞，造成泵车车臂第4节处液压油管碰断，泵车车臂失去动力支撑瞬间下落砸到扶管工刘伯桂头部致其受伤，事故发生后，现场工人立即拨打了120急救电话，后送往嘉兴市第一医院进行抢救，但因伤势过重，经抢救无效于次日上午死亡。

三、事故伤亡情况和直接经济损失情况

1、该事故造成1人死亡，死者刘伯桂，男，52岁，汉族，身份证号码******************，系江苏省盐城市盐都区人。

2、本次事故造成直接经济损失共计人民币190万元，事故善后在凤桥镇人民政府调解委员会的调解下已得到妥善处理。

四、事故原因

事故调查组经现场勘察、走访相关人员、查阅有关资料、聘请有关专家提供专业分析意见，确认导致本次事故的原因如下：

（一）直接原因

中联混凝土公司泵车操作员周艳华安全意识淡薄，未按照混凝土输送泵车生产商三一重工股份有限公司使用说明书要求，在未达到泵车车臂作业空间与塔吊塔身间的有效安全距离情况下开始作业，后因泵车臂架晃动与塔吊塔身发生碰撞，造成泵车臂架第4节处液压油管碰断，导致臂架失去动力支撑而下落砸到泥工刘伯桂头部，是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、中南建筑公司与中联混凝土公司双方未明确施工作业安全生产责任，未签订有效的安全生产管理协议，现场施工作业安全管理不到位，是本起事故发生的间接原因之一。

2、中联混凝土公司未按照混凝土输送泵车生产商三一重工股份有限公司使用说明书要求，配备信号员，现场安全管理不到位，未对现场作业危险有害因素进行针对性辨识，未采取针对性的安全防范措施，是本起事故发生的间接原因之一。

3、中南建筑公司安全隐患排查不到位，未及时发现并消除安全隐患，现场指挥人员凌有富现场安全管理不到位，未及时发现并制止违章行为，是本起事故发生的间接原因之一。

五、事故类型及等级

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86），南湖区“1.10”事故是一起机械伤害类一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定

1、中联混凝土公司未认真履行安全生产管理职责，对员工的安全生产培训和教育不到位，未督促和教育员工严格执行相关安全生产规章制度和安全操作规程，未对现场作业危险有害因素进行针对性辨识，未采取针对性的安全防范措施，对本起事故的发生负有主要责任。

2、中联混凝土公司总经理董中军未认真履行安全生产法定职责，督促检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除本单位的安全事故隐患，对本起事故的发生负有主要责任。

3、中南建筑公司未认真履行安全生产管理职责，未与承包方签订有效的安全生产管理协议，现场施工作业安全管理不到位，对本起事故的发生负有重要责任。

4、泵车操作员周艳华安全意识淡薄，未按照三一重工股份有限公司输送泵车使用说明书要求，在未达到泵车车臂作业空间与塔吊塔身间的有效安全距离情况下开始作业，造成事故，对本起事故的发生负有主要责任。

5、春风里二期项目部执行经理周雷未能认真履行安全生产法定管理职责，未能督促项目部认真落实安全管理制度规定，未能督促安全管理人员加强安全生产监督，现场安全管理不到位，对本起事故的发生负有重要责任。

6、春风里二期项目部泥工组组长凌有富作为现场指挥人员，未认真履行现场安全监管职责，组织指挥不到位，未及时发现并制止违章行为，对本起事故的发生负有重要责任。

七、处理建议

1、建议南湖区公安分局对泵车操作员周艳华是否构成刑事责任予以认定。

2、建议嘉兴市南湖区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对中联混凝土公司及其总经理董中军作出行政处罚。

3、建议嘉兴市南湖区综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对中南建筑公司及春风里二期项目执行经理周雷作出行政处罚。

4、依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，责成中南建筑公司按照公司相关规定对春风里二期项目部泥工组组长凌有富作出处理，并将处理结果上报南湖区应急管理局。

八、整改意见及措施

1、中联混凝土公司要深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，提高员工的安全意识和操作水平，进一步完善并督促员工严格遵守各项规章制度和安全操作规程，确保生产安全。

2、中南建筑公司要加强对外包方的安全管理，加强对施工现场危险因素的辨识、评估及管控，及时发现并消除安全隐患，严格对作业人员的安全教育和安全技术交底工作，切实提高作业人员的安全意识和能力，加强对现场的隐患排查和统一协调指挥，落实各项安全管理措施，确保相关操作规程执行到位，切实提高事故防范能力。

3、南湖区住建局要加强对事故单位重点监管,坚持管行业必须管安全，举一反三,对其它建筑行业提高监督检查水平，督促企业落实安全生产主体责任，加大隐患排查治理力度，切实吸取事故教训，防止类似事故再次发生。

4、凤桥镇人民政府要切实履行属地监管职责，要把春风里项目工程作为重点监管对象，督促相关企业落实安全生产主体责任。同时应进一步加强对辖区内各生产经营单位的安全监管，督促企业切实抓好安全生产工作，落实安全防范措施，有效避免事故发生。

南湖区“1.10”事故调查组

2019年3月4日