2019年11月29日下午，由嘉业卓众建设有限公司承建的，位于南湖区嘉钢路的新丰镇两创中心建设项目工地在浇筑4#楼屋顶构架混凝土时，发生支模架失稳倾倒事故，造成2人死亡1人受伤。

事故发生后，南湖区委、区政府领导高度重视，并于11月30日成立以区应急管理局为组长单位，区住建局为副组长单位，会同区纪委、监委、公安分局、总工会、人力社保局、综合行政执法局有关人员组成事故调查组，依法开展事故调查工作，同时聘请有关专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的安全隐患，提出了下一步的安全防范措施和整改建议。现将有关调查情况报告如下：

一、事故单位及相关单位情况

（一）事故单位情况

嘉业卓众建设有限公司（以下简称“嘉业卓众公司”），为新丰镇两创中心建设项目工地施工单位，成立于2006年11月8日，住所地位于海宁市尖山新区人才公寓1号楼底楼101室，类型为私营有限责任公司，法定代表人褚恩阳，注册资本人民币5168.1万元整，统一社会信用代码91330481795566496D；经营范围：房屋建筑工程施工；市政工程施工；钢结构工程施工；地基基础工程施工；建筑装潢装饰工程施工；非承重预制构件制作；金属门窗、塑钢门窗制作、安装；水电安装；城市园林绿化工程施工；园林古建筑工程施工；水利水电工程施工；起重设备工程施工与安装；建筑幕墙工程施工；体育场地设施工程施工；土石方工程施工。建筑材料批发、零售；建筑设备租赁。批发、零售、种植：城镇绿化苗、花卉。2016年8月4日取得建筑工程施工总承包壹级资质证书，市政公用工程施工总承包壹级资质证书，有效期至2021年2月1日；安全生产许可证（编号：浙JZ安许证字﹝2007﹞060311），有效期：2019年6月29日至2022年6月28日。

（二）事故相关单位情况

1、监理单位：浙江求是工程咨询监理有限公司（以下简称“浙江求是公司”），成立于1997年9月25日，住所地位于杭州市西湖区西溪世纪中心3号楼13层；类型为有限责任公司，法定代表人晏海军；注册资本人民币2008万元整，统一社会信用代码：91330106727595797C; 经营范围：服务：工程监理，工程招标代理，工程造价咨询，工程咨询，政府采购代理，全过程工程咨询。工程监理综合资质：可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

2、代建公司：嘉兴浦洋工程管理有限公司(以下简称“嘉兴浦洋公司”)，成立于2017年6月19日，住所地位于嘉兴市南湖区亚太路705号10F1001室，类型为有限责任公司，法定代表人张昌金，注册资本人民币200万元，统一社会信用代码91330402669171880K；经营范围：工程项目管理、工程咨询、建筑设计咨询、造价管理、招投标代理、工程监理、商务咨询。2017年12月17日取得建筑、市政公用工程《嘉兴市代建资格证书》，服务范围：建设项目全过程管理；有效期至： 2020年8月16日。

3、建设单位：嘉兴市丰村投资开发有限公司(以下简称“丰村投资公司”)，成立于2017年10月20日，住所地位于嘉兴市南湖区新丰镇双龙路1428号西二楼，类型为有限责任公司，法定代表人范中华，注册资本壹亿元整，统一社会信用代码：91330402MA2B8A3M0E；经营范围：市政公共设施建设及运营管理；实业投资；资产管理；农业种植；水产养殖；标准厂房租赁；国内各类广告的设计、制作、发布、代理；农产品加工、销售，河道整治；保洁服务。为新丰镇人民政府下属国有企业。

4、劳务派遣单位：安徽博格建筑劳务有限公司海盐分公司（以下简称“博格劳务公司”），成立于2018年5月29日，住所地位于海盐县通元镇于六公路东侧，负责人胡荣好，统一社会信用代码：91330424MA2B4CG42N；经营范围：承接施工总承包和专业承包企业分包的劳务作业：铁路、道路、桥梁、隧道、水电工程建筑施工的劳务作业分包、市政工程施工、消防设施工程施工、建筑幕墙施工、环保工程施工、城市及道路照明工程施工、房屋防水工程、防腐保温工程、智能化安装工程、机电设备安装、建筑装饰。资质证书号码：D334155059，建筑劳务分包不分等级。

（三）项目工程及相关合同情况

1、项目工程情况：该工程项目名称为新丰镇两创中心建设项目，工程位于南湖区新丰镇，东至伍子塘，南至嘉钢公路，西至河滨路，北至空地；工程内容包括研发大楼、1-6号厂房（不含智能化、空调、二次装修、绿化景观）土建、安装、市政工程;项目总占地面积68249.6平方米，规划建筑面积112493.12平方米;合同暂定造价为人民币20714.6186万元；工程实际开工日期是2018年4月15日，计划竣工日期是2020年5月24日。

2、相关合同情况：2018年10月9日，丰村投资公司与嘉兴浦洋公司签订《项目代建合同》，由嘉兴浦洋公司负责全过程项目代建，项目负责人：刘斌。 2018年11月15日，丰村投资公司与嘉业卓众公司签订《建设工程施工合同》，由嘉业卓众公司负责该项目的土建、安装及市政工程，项目经理：金政威。2018年11月15日，丰村投资公司与浙江求是公司签订《工程咨询合同》，由浙江求是公司负责项目全过程工程咨询服务，项目负责人：吴兆华。2018年12月10日，嘉业卓众公司与博格劳务公司签订《建筑工程施工劳务分包合同》，由博格劳务公司根据项目部需要配备相应资质的施工人员，嘉业卓众公司又通过签订《项目部经济责任合同》方式安排博格劳务公司侯雨为工地现场负责人。

二、现场勘查情况

经现场勘查及调阅相关资料，事发4#厂房为四层框架结构，建筑面积15049.79平方米，事发时厂房主体已封顶，事发部位为4#厂房屋顶东部单独设置的一榀由柱、梁组成的钢筋混凝土构架，处于厂房的临东边位置，由5个柱子与柱顶连成续梁组成。梁面标高为26.1米，梁总长为48米，柱间距（即梁跨度）最大为12米，从屋面到梁面的高度为4.6米,柱顶梁外挑240毫米。

事故造成4#厂房顶部东侧，除南、北两端楼梯间屋面构架未倾倒外（因有横向构件与支模架），其余支模架整体向外倾倒，约30米长的支模架遭到破坏，部分脚手架等施工材料坍落到地面。从坍塌的支模架钢管发现，部分钢管陈旧、锈蚀严重。

三、事故经过及救援情况

2019年11月29日14时50分许，根据项目部施工进度安排，泥工班班长罗少红带领工人甘顺华、都全伟、张世学、罗强、李正山（泵车操作员）到4#厂房屋顶进行临东边构架的浇筑作业，甘顺华负责振动机，都全伟负责振动棒，张世学负责抹平，罗强负责牵引泵管，罗少红在屋顶负责现场监护。事发前是从北往南柱和梁同步开始浇筑，16时52分许，当浇到厂房南端时，罗少红发现支模架有些倾斜，便大声喊叫让工人从支模架上下来，罗强和李正山迅速往西跳到屋面上，其余3人未来得及反应，就随着混凝土和支模架往东倾倒，掉到了一楼地面。甘顺华呈趴卧状，头部塌陷、变形，都全伟呈仰卧状，身体多处骨折，张世学呈坐立状，意识尚清楚。

事故发生后，项目部现场负责人侯雨拨打了“120”急救电话，事后又决定将伤者送往江苏盛泽中心医院，回绝了“120”救护车。在侯雨的指挥下，王华军驾驶的面包车（浙FV725H）载着伤者都全伟和张世学，王德军驾驶的现代SUV（浙F058SU）载着伤者甘顺华，18时35分左右到达江苏盛泽中心医院，但因都全伟和甘顺华伤势过重，经抢救无效于当日死亡。

四、事故伤亡和经济损失情况

1、本次事故造成2人死亡。死者都全伟，男，汉族，45岁，身份证号：******************，河南省新野县人；死者甘顺华，男，汉族，38岁，身份证号：******************，四川省内江市东兴区人；伤者张世学，事故造成身体肋骨等多处骨折，经送上海长海医院治疗已于2019年12月15日出院。

2、本次事故造成直接经济损失共计318.6万元，事故善后在新丰镇人民调解委员会的调解下已得到妥善处理。

五、事故原因分析

（一）直接原因

施工单位未能辨识出屋面构架属危险性较大的分部分项工程，未根据屋面构架特点编制有针对性的模板搭设专项施工方案，未按规定先浇筑柱，再浇梁，存在施工工序安排不当，是导致模板支架失稳倾覆的直接原因。

（二）间接原因

1、施工单位对专项方案审批把关不严，支模架搭设和混凝土浇筑前未进行安全技术交底，模板搭设完成后未按规定进行验收，混凝土浇筑时未安排专人进行现场安全管理，在未取得《混凝土浇捣令》情况下擅自安排混凝土浇捣作业。

2、嘉业卓众公司安全生产责任制不落实，项目部主要关键岗位人员未认真到岗履职，部分施工人员无资质上岗，安全风险辨识不到位，未能辨识出屋面构架属危险性较大的分部分项工程，对员工的安全生产教育和培训不到位，未督促教育员工认真遵守安全生产规章制度和安全操作规程。

3、浙江求是公司未认真履行监理职责，施工现场监理巡查不到位，未及时发现并制止违规浇筑行为，未认真审查施工单位组织编制的专项施工方案，未能辨识出屋面构架属危险性较大分部分项工程，未按照危大工程监理实施细则进行监管。

4、嘉兴浦洋公司未认真履行代建职责，未督促、教育相关施工方严格按安全标准组织施工，对施工项目部管理人员不认真到岗履职、部分管理人员无证上岗监管不力，未及时发现施工现场安全隐患，现场安全监管不到位。

六、事故性质与等级

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86），该起事故是一起高处坠落类一般生产安全责任事故。

七、事故责任认定及处理建议

（一）建议追究刑事责任人员

1、丁传扎，系该项目部现场施工总负责人，未认真履行施工安全管理职责，违规组织施工，在未经监理单位同意的情况下，擅自安排混凝土浇筑施工，对事故的发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。

2、侯雨，系该项目部工地现场负责人，负责本项目现场管理工作，对工程的安全管理极其不重视，任由丁传扎等人组织危险分部分项支模架搭设、浇筑，私自聘用无证人员进行施工作业，擅自舍近求远将伤者送往异地救治，对事故的发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。

3、金政威，系该项目部项目经理，项目安全生产第一责任人。项目施工作业交由侯雨负责，未依法履职；导致项目重大风险辨识不清，风险管控措施不力；未及时发现施工现场存在的重大安全隐患，对事故的发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1、嘉业卓众公司。作为该项目工程的总施工单位，未落实安全生产责任制，项目部主要关键岗位人员未按规定到岗履职，擅自聘用无相应资质人员上岗作业；安全风险辨识不清，未能辨识出屋面构架属危险性较大分部分项工程；对员工的安全生产教育和培训不到位；未安排专门人员进行现场安全管理，未及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有主要责任，建议南湖区应急管理局按照安全生产法相关规定作出行政处罚。建议南湖区住建局依据相关规定对其存在的其他违法行为作出处理。

2、浙江求是公司。作为该项目工程的监理单位，未认真履行监理职责，施工现场监理巡查不到位，未及时发现并制止违规浇筑行为，未认真审查施工单位组织编制的专项施工方案，未能辨识出屋面构架属危险性较大分部分项工程，未按照危大工程监理实施细则进行监管，对事故的发生负有责任，建议南湖区综合行政执法局按照安全生产法相关规定作出行政处罚。

3、嘉兴浦洋公司。作为该项目工程的代建单位，未认真履行代建职责，监督检查流于形式，对施工项目部主要管理人员不认真到岗履职、部分管理人员无证上岗监管不力，未及时发现施工现场安全隐患，现场安全监管不到位，对事故的发生负有责任，建议南湖区综合行政执法局按照安全生产法相关规定作出行政处罚。

4、褚恩阳，系嘉业卓众公司法定代表人、总经理。未依法履行施工总承包单位主要负责人安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议南湖区应急管理局按照安全生产法相关规定作出行政处罚。

5、莫王华，系该项目技术负责人。未认真组织编制危险性较大的分部分项工程专项施工方案，事发当日未按规定进行安全技术交底，未及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有责任，建议南湖区综合行政执法局按照安全生产法相关规定作出行政处罚。

6、王华军，系该项目支模架搭设负责人，无建筑施工执业资格，在搭建支模架过程中未严格按照方案实施，在未取得监理单位明确回复的情况下，擅自安排混凝土浇筑作业，对事故的发生负有责任，建议南湖区综合行政执法局按照安全生产法相关规定作出行政处罚。

7、吴兆华，系该项目监理负责人。履行现场监理职责不到位，未认真审核支模架专项方案，未及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有责任，建议南湖区综合行政执法局按照安全生产法相关规定作出行政处罚。

8、刘斌，系该项目代建负责人。履行代建管理职责不到位，对项目部主要管理人员不认真到岗履职、分管理人员无资质上岗监管不力，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议南湖区综合行政执法局按照安全生产法相关规定作出行政处罚。

（三）责令内部处理人员

1、王德军，系该项目混凝土浇筑现场负责人。未认真履行安全监管职责，未认真到岗监督，对施工班组未按施工方案施工的行为未及时制止，对事故的发生负有责任。

2、蒋霖生，系该项目工地安全员。未认真履行安全负责人职责，安全交底工作流于形式，未及时安排安全员到场进行监护，对事故的发生负有责任。

责令嘉业卓众公司对上述2人按照公司相关规定作出处理并将处理结果报南湖区应急管理局备案。

（四）对当地政府和有关监管部门的处理建议

南湖区住建局和新丰镇人民政府对建筑施工领域安全生产工作重视不够，隐患排查不够全面深入，责任落实不够到位，对施工单位部分管理人员不认真到岗履职、个别施工员不具备资质监管不力。

1、责令新丰镇人民政府向南湖区人民政府作出书面检讨。

2、建议南湖区安委会对南湖区住建局、新丰镇人民政府进行约谈。

3、建议南湖区纪委对区住建局相关人员及新丰镇相关人员启动问责机制。

（五）责成嘉业卓众公司在媒体上向社会作出公开道歉。

八、事故整改及建议

1、嘉业卓众公司要深刻吸取事故教训，对其在南湖区所有承建的在建工地全面开展一次安全隐患大排查、大整治。认真履行安全生产主体责任，严格按照招投标所提交的现场项目管理人员配备要求落实人员到岗到位，认真履行职责；加强对从业人员的安全教育和培训，严格遵守安全规章制度和操作规程；严格按照国家相关技术规范要求进行支模架搭建、浇筑作业；建立健全隐患排查制度与事故应急预案，加强隐患排查治理与应急演练，确保安全生产。

2、事故各相关责任单位应认真履行签署合同要求，加强对施工方案、安全交底、审核验收等过程监管，根据《建设工程安全生产管理条例》、《建筑施工安全检查标准》等相关规定，严格专项施工方案的编制、审核论证及实施，认真履行旁站及现场巡查制度，坚决杜绝违章蛮干，防止类似事故的再次发生。

3、南湖区住建局要切实履行“管行业必须管安全”的要求，认真吸取事故教训，举一反三，迅速在全区范围内开展一次安全大检查，严厉打击违法建设、违规分包、违章施工等非法违法行为，全面排查消除各类事故隐患。

4、新丰镇政府要正确处理发展和安全的关系，切实履行属地管理职责，严格落实乡镇安全生产第一责任人的责任；要深入开展安全生产领域大排查，大整治工作，尤其是加大辖区内在建建设工程安全监管力度，严格督促建筑企业安全生产主体责任的落实。

南湖区嘉业卓众建设有限公司

“11.29”安全生产事故调查组

2020年3月30日