2021年10月11日15时48分许，位于南湖区大桥镇双龙路3448号的嘉兴市旭峰混凝土有限公司作业现场，装载机在装载砂石转运的过程中发生一起事故，事故造成1人死亡。

事故发生后，南湖区政府于10月12日成立以区应急管理局为组长单位，区公安分局、区总工会、区人力社保局、区住建局、区经信商务局、区市场监督管理局、区综合行政执法局有关人员组成的事故调查组，邀请区纪委区监委参加，依法开展事故调查工作，同时聘请有关专家参加了事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的安全隐患，提出了下一步的安全防范措施和整改建议。现将有关调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

嘉兴市旭峰混凝土有限公司成立于2012年6月18日，位于南湖区大桥镇双龙路3448号，注册资本人民币贰仟伍佰壹拾贰万元整，类型属于有限责任公司，法定代表人兼总经理仲田华。该单位经营范围为商品混凝土的生产和销售；建筑材料的销售。

（二）事故车辆情况

涉事装载机型号为雷沃FL956H 轮式装载机，系单斗、前卸、铰接、轮胎式装载机，该设备车长8m，宽2.85m，铲斗宽3m，轮距2.25m，最小离地间隙0.52m，整机质量16.7 吨。广泛用于建筑工地、货场等地方，进行铲装或短距离转运松土、砂土、砂石等松散物料，是一种多用途、高效率的工程机械。

二、事故经过及救援情况

2021年10月11日8时30分许，嘉兴市旭峰混凝土有限公司因当班装载机驾驶员值完夜班休息，另1名生病在家，生产副总经理李福根便安排实验室检测员张昴胂（持有C1驾照）临时顶班，驾驶装载机给3号搅拌楼供料。当日15时47分，张昴胂驾驶装载机从料仓装满石子，并将装满石子的铲斗提升至驾驶室同等水平高度倒退驶离料库后，准备向位于东北部钢棚下的3号搅拌楼方向驶去，此时张昴胂发现对面有辆混凝土搅拌车正由东向西向他驶来，于是停下装载机等待。与此同时，清理工戴祥荣手持铁锹从张昴胂驾驶的装载机右后方走到了前方，并径直向东走去。15时48分，待搅拌车先行向南转弯通过后，张昴胂驾驶装载机行驶到钢棚前时，将步行至此的戴祥荣撞倒并碾压。正好被路过的工人施广山发现，立马上前拍打装载机车门告诉张昴胂，张昴胂下车查看后打电话给李福根，其赶至现场后拨打了120急救电话。120救护车赶到后，当场确定戴祥荣已无生命体征，16时20分，经法医现场鉴定，宣布戴祥荣已死亡，便联系殡仪馆将死者运至嘉兴殡仪馆。

三、事故伤亡情况和直接经济损失情况

1、该事故造成1人死亡，死者戴祥荣，男，60岁，汉族，身份证号码******************，系嘉兴市南湖区大桥镇丰南村人。

2、本次事故造成直接经济损失共计150万元，事故善后在大桥镇人民调解委员会的调解下已得到妥善处理。

四、事故类型及等级

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86），该起事故是一起车辆伤害类一般生产安全责任事故。

五、事故原因

调查组经现场勘察、询问相关人员、查阅有关资料、聘请有关专家提供专业分析意见，认定本次事故的原因有：

（一）直接原因

张昴胂未经装载机的操作培训，行进作业过程中违规将铲斗升至与驾驶室同等高度，造成前方存在视线盲区，未认真观察车辆行经路线情况，贸然驾驶装载机前行，致使装载机撞倒并碾压到前方步行人员戴祥荣，致其当场死亡，是本起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、嘉兴市旭峰混凝土有限公司对作业场所安全事故隐患排查不到位，作业场所存在人车混流、交叉作业，未指定专人现场指挥协调，未采取技术、管理措施，在较大危险因素的作业场所未设置明显的安全警示标志；对员工张昴胂未进行正规的装载机安全培训，未告知其作业过程中存在的主要危险因素，作业前未开展安全技术交底，是本起事故发生的间接原因之一。

2、嘉兴市旭峰混凝土有限公司法定代表人兼总经理仲田华安全生产职责履行不到位，未落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现并消除生产安全事故隐患，是本起事故发生的间接原因之一。

六、事故责任认定和处理建议

1、嘉兴市旭峰混凝土有限公司对作业场所安全事故隐患排查不到位，作业场所存在人车混流、交叉作业，未指定专人现场指挥协调，未采取技术、管理措施，在较大危险因素的作业场所未设置明显的安全警示标志；对员工张昴胂未进行正规的装载机安全培训，未告知其作业过程中存在的主要危险因素，作业前未开展安全技术交底，对本起事故的发生负有主要责任，建议南湖区应急管理局按照安全生产法相关规定作出行政处罚。

2、嘉兴市旭峰混凝土有限公司法定代表人兼总经理仲田华安全生产职责履行不到位，未落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对本次事故的发生负有主要领导责任，建议南湖区应急管理局按照安全生产法相关规定作出行政处罚。

3、姚美珍作为嘉兴市旭峰混凝土有限公司受委托的安全生产负责人，2019年虽经过培训并取得安全生产负责人证书，但实际负责公司的财务工作，未履行安全生产负责人职责，对本次事故的发生负有主要责任，建议南湖区应急管理局按照安全生产法相关规定作出行政处罚。

4、李福根作为嘉兴市旭峰混凝土有限公司生产副总经理，对职责范围内的安全工作管理缺失，擅自安排实验室检测员张昴胂驾驶装载机，对事故的发生负有直接责任，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。

5、仲俊瑶作为嘉兴市旭峰混凝土有限公司安全管理员，未认真履行安全生产管理人员职责，未有效辨识作业现场风险，未及时排查、消除生产安全事故隐患，现场监管不到位，对事故的发生负有责任，建议南湖区应急管理局按照安全生产法相关规定作出行政处罚。

6、张昴胂作为嘉兴市旭峰混凝土有限公司实验室检测员，未经操作培训，驾驶装载机行进中违规将铲斗升至与驾驶室同等高度，造成前方存在视线盲区，未认真观察车辆行经路线情况，贸然驾驶装载机前行，致使装载机撞倒并碾压到前方步行中的戴祥荣，对本起事故的发生负有直接责任，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。

七、事故防范和整改措施

1、嘉兴市旭峰混凝土有限公司要深刻吸取本次事故教训，举一反三，认真组织安全风险辨识和隐患排查，针对厂区车辆出入频繁，人车混流现象严重的情况，采取技术、管理等措施进行规范，严防事故发生，确保生产安全稳定。

2、嘉兴市旭峰混凝土有限公司要认真落实主要负责人是本单位安全生产第一责任人制度，重新调配安全管理机构，配足配强安全管理人员，加强对从业人员的安全生产教育和培训，确保其具备必要的安全生产知识和技能，合理安排调整员工岗位，并督促从业人员认真执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，杜绝违规违章作业，防止事故的再次发生。

3、大桥镇要认真落实“党政同责，一岗双责”，切实履行属地监管职责，进一步加强对辖区内各生产经营单位的安全监管，督促企业切实抓好安全生产工作，落实安全防范措施，有效避免事故发生。

嘉兴市旭峰混凝土有限公司

“10·11”生产安全事故调查组

2021年11月26日