今年以来，区医保分局在区委区政府的坚强领导和市医保局的有力指导下，坚持“幸福医保”党建引领，以医保领域共同富裕建设为主线，聚焦医保公共服务“七优享”，奋力谱写中国式现代化南湖医保新篇章。

一、2023年工作开展情况

（一）夯实多层次医疗保障。一是参保扩面提质增效。推进城乡居保和“嘉兴大病无忧”参保工作，召开区级推进会，举办2024年度嘉兴市城乡居民医保参保集中宣传月暨南湖区全民参保启动仪式，扩大政策宣传覆盖面，增强群众主动投保意识。户籍人员基本医保参保率99.71%，长护险参保67.36万人。2023年度“嘉兴大病无忧”投保率65.45%；至2024年1月5日投保截止期，2024年度“嘉兴大病无忧”投保率53.76%。新增定点医药机构39家，累计455家。拨付本地医保基金11.32亿元。审核结算疑点数据13.8万条。二是医疗救助兜底保障。困难群众资助参保率和政策落实率100%，2023年度困难人员综合保障率92.35%。出台医保暖心无忧基金实施细则，筹措资金75.38万元，化解2名困难人员2022年度高额医疗费。三是乙类乙管政策保障。保障“乙类乙管”后新冠门急诊医保报销政策及时落实到位，门急诊报销2824人次，医疗费用44.14万元；审核9批次定点医疗机构新冠住院206人次，医疗费用203.11万元。

（二）开展多维度基金监管。一是打好检查“组合拳”。检查定点医药机构326家，实现“双随机、一公开”“大综合一体化”监管事项全覆盖。开展冒用死亡人员违规刷卡、交通领域医保违规结算、定点医药机构规范使用医保基金等领域专项治理，行政约谈8人，医保医师扣分3人，处理医药机构30家，其中责令整改13家，协议处理12家，行政处罚5家，向公安部门移交线索3起，1人被采取刑事强制措施，退回违规基金56.32万元，罚款20.55万元。组织“省飞行检查和市级交叉检查发现问题”自查自纠，追回退回违规资金90.91万元。开展口腔种植专项治理自查自纠“回头看”，退回违规资金11.24万元。组织3批13人次赴河北唐山、杭州、平湖、嘉善参与国家、省、市各级医保基金飞行检查，并圆满完成任务。二是筑牢基金“防控墙”。建立医保、公安、卫健、市场监管等部门疑难案件会商机制，开展各类会商协商8次，配合卫健等部门开展医药领域反腐治理。组织辖区定点医药机构开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”警示教育培训，督促做好自查发现违规问题的整改落实。开展“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”4月医保基金监管集中宣传活动，举办启动仪式，定点医药机构公开倡议，设置咨询义诊台，接待群众800余人次。创作主题为“守护基金安全 共筑幸福医保”的医保基金监管宣传短视频，该作品获得2023年浙江省医保基金监管“安全规范年”短视频大赛二等奖。三是智能监管“堵漏洞”。率先在全市范围内推进人脸识别应用场景建设，在嘉兴老百姓大药房部分门店和大桥卫生院中医馆创建人脸识别系统应用试点，累计有效刷卡12865笔，认证通过率维持稳定在90%以上。

（三）深化多方位就医减负。一是落实药械集采。已到期国家、长三角、省级、市级联采等11批次206个品种均完成采购任务量，平均完成率192.26%。药品、医用耗材在线结算率分别为98.31%和96.48%，集中带量采购中选产品按时结算率97.91%。公立医疗机构药品、医用耗材网上采购率分别为100%和98.46%。落实国家医保谈判药品管理机制，定点医疗机构做到按需配备，11家“双通道”管理定点药店346个国谈药配备率30%以上。二是推进DRGs点数付费改革。审核2022年疑似分解住院及15日返住病例和疑似高套与更改主诊断规避分解住院病例511例。执行第二批不设差异系数 DRG 病组目录，共80个病组执行同病同价。南湖街道社区卫生服务中心晚期肿瘤病人安宁疗护按床日付费试点获批。三是推进口腔种植提质降费专项治理。45家口腔种植医疗机构响应全流程医疗服务价格调控。18家签订协议集采3563颗，已采购2936颗；39家使用集采种植体系统，23家实施牙冠竞价挂网结果，36家执行耗材零差率政策。联合卫健、市场监管部门实地检查8次，督促2家机构回退不合规医疗费用2992.5元。

（四）打造多元化经办服务。一是推进“标准化”服务。10月1日全面启动医保事项“省域通办”，受理通办业务10896件，居全市首位。 在全市率先将26个医保事项由镇（街道）延伸至村（社区）可办，凤桥镇三星村医保服务点作为全市唯一村级服务窗口，接受省及11个地市医保部门观摩。线上2.0平台受理业务26.28万件，办结率100%；线下窗口10.57万件（镇街10.44万件），基层经办量占比99%。 二是推进“数字化”改革。拓展“互联网+医保”应用场景，4家零售药店在“浙药易购”平台上线，凯宜医院医保移动支付已上线运行，南湖区中心医院完成医保移动支付测试工作，待国家局正式密钥下发后上线运行。推进电子处方流转平台建设，二级以上定点医疗机构和定点药店已开通“处方流转”平台。推进国家医保电子票据区块链应用，年底前实现所有二级以上定点医疗机构医院电子票据上传至国家医保服务平台。医保电子凭证结算率日均46.29%，名列嘉兴市第一。三是推进“一体化”就医。开展跨省异地就医直接结算政策集中宣传月活动，强化定点医药机构政策培训。推进长三角门诊和住院异地就医直接结算，103家医疗机构和319家零售药店开通异地就医直接结算，医疗机构开通率85.12%，零售药店开通率96.96%。26家医疗机构开通跨省门诊慢特病直接结算。

（五）推进多渠道服务惠民。一是“项目化”品牌赋能。深化打造“幸福医保+红色服务矩阵”党建品牌，今年6月，南湖街道便民服务中心、凤桥镇三星村医保窗口获全市首批“幸福医保”先锋岗。组建“医路同行”下沉服务巾帼文明岗，带动基层医保服务能力快速提升，获区级巾帼文明岗荣誉称号。二是“点单式”巡回宣讲。深化“医保之音”市级机关服务品牌建设，5月启动“医保之音进万家，惠民服务零距离”宣讲活动，推动政策宣传精准直达快享，累计宣讲18次，受众千余人次。三是“零距离”帮办代办。坚持群众需求导向，月均提供医保报销邮寄代办80余人次。一周三次推进“大篷车”流动办，全方位满足群众办事需求。2023年信访量较去年同比下降50%，求决件信访量同比下降33.45%，按时办结率、群众满意率100%。

二、2024年工作思路

(一）聚力共同富裕，推动医保惠民暖心。全面推进医保领域公共服务“七优享”指标任务，提升公共服务的均衡性和可及性。深入实施医保参保精准扩面，户籍人员基本医保参保率稳定在99%以上，医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率100%。巩固提升基本医保住院报销率。推进异地就医医药机构扩面。主动服务，不断提升医保经办满意度评价。

（二）聚力数据应用，推动数字赋能增效。推进医保经办事项“省域通办”，夯实基层经办服务能力，深化打造“10分钟医保服务圈”。拓展“互联网+医保”应用场景，持续推动定点医药机构申请开通“互联网+医保”。提升医保电子凭证结算应用。持续开展“医保之音进万家，惠民服务零距离”宣讲活动，推动“医保红色先锋岗”创标扩面提效。

（三）聚力基金安全，推动医保管理强基。围绕明年内控建设年要求，计划委托第三方开展内控管理检查评估（涵盖组织机构控制、业务运行控制、内部控制的监督与检查等），进一步规范医疗保障业务经办工作。深化大数据智能审核，计划依托第三方专业力量，加强智能审核中的专业评审，进一步规范诊疗行为。强化数据应用，建立健全专家库，定期对规则、数据情况会商，建立疑点问题库，作为现场延伸检查和基金监管重点。综合运用交叉检查、专项治理、日常监管等手段推进基金监管。深化与公安、卫健、市场监管、检察院等多部门的联合打击，破解监管难题。强化定点医药机构主体责任，引导行业自律。吸纳第三方监管力量，加强重点领域可疑数据分析。以人脸识别场景在定点零售药店应用为基础，逐步扩大应用范围，实现全区定点零售药店智能监管全覆盖。

（四）聚力三医联动，推动支付改革提质。落实国家、省、市等各批次药品耗材带量采购任务，完成约定采购量，按时结算采购款。进一步规范晚期肿瘤病人安宁疗护按床日付费试点工作,提高安宁疗护服务质量。持续推动口腔种植提质降费专项治理，保障人民群众获得高质量、能负担的缺牙修复服务，促进口腔种植行业健康有序发展。