今年以来，区医保分局紧密围绕市医保局关于医疗保障工作的决策部署，以增进人民群众的健康福祉为出发点和落脚点，奋力推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，让群众享有更加公平普惠、便捷高效的医疗保障服务。

一、重点工作完成情况

（一）医保服务迭代增值。一是拓展参保成果。截至12月底，户籍人口参保率99.74%，参保扩面进度居全市第一。推进“医保政策进高校”，2024年度大学生参保数同比增长68.2%。截至12月底，拨付医保基金14.15亿元，审核本地疑点数据67.67万条，异地疑点数据13772条， 发布第一批智能审核“两库”（免审规则库、不予申诉规则库）68项。长护险智能监管获市级试点。二是创新服务模式。截至12月31日，共受理医保业务40.43万件，线下受理9.71万件，基层办件率占比99%；受理“全省通办”业务11.66万件。打造“幸福医保 南湖优享”经办服务品牌，创新医银、医医、医企合作，建成“幸福医保”服务驿站92个，较上半年试点初期增长3.2倍，覆盖禾城农商银行网点、农商行丰收驿站、定点医药机构、企业及高校，累计提供政策咨询和医保服务2000余件。三是推进“互联网+医保”。129家定点医疗机构、372家定点药店开通跨省异地直接结算。36家医疗机构开通跨省门诊慢特病直接结算。29家定点医疗机构、375家定点药店接入国家电子处方中心。医保电子凭证结算率日均49.71%。在全市率先上线“浙里云药房”，实现手机下单买药、医保账户支付、即时配送到家。

（二）基金监管严密有力。建立医保、卫健、公安、法院、检察院等部门案件联办监管机制，开展定点零售药店专项检查150家、定点医疗机构综合巡查13家，追回违规资金91.1万元。开展死亡人员违规刷卡集中整治，建立与民政、卫健等部门数据共享机制，制定完善相关工作制度,开展打击欺诈骗保“百日行动”暨救助人员高频住院专项治理，追回医保基金51.32万元。组织定点医药机构自查自纠，退回违规资金235.24万元。开展经办机构内控建设，委托第三方全面评估。三是强化宣传教育。开展医保基金监管集中宣传月活动，发布“余老师讲医保”宣讲品牌，打造“1+4+N”宣讲体系，面向医药机构、经办机构、参保人开展常态化宣讲，专题宣讲28场次，通报打击欺诈骗保案例8起，覆盖2万余人次。

（三）医保改革减负惠民。一是落实药械集中采购。组织定点医疗机构完成各批次药品、医用耗材的协议采购量确认和购销协议签订工作。督促落实集中带量采购执行进度，已到期的12个批次共209个品种全部完成采购任务量，平均完成率187.29%。带量采购中选品种按时结算率98.79%，药品、耗材在线结算率分别为107.08%和105.58%。公立医疗机构药品和医用耗材线上采购比例分别为102.26%和102.02%。二是推进DRGs点数付费改革。开展住院费用DRGs点数付费政策培训，参与全市DRG点数付费交叉检查。审核2023年疑似分解住院、15日返住病例和DRG与床日交替等病例2490例。

二、2025年度工作思路

（一）推动医保惠民服务落地落细。落实基本医保参保长效机制，深入实施医保参保精准扩面。加强参保数据动态管理、分析和应用，归集医公安、民政等跨部门数据，开展数据治理，保障省级全民参保数据库“一人一档”平台全面落地。协同推进长期护理保险改革，提高保障能力。稳妥落实职工医保门诊共济保障改革，关注潜在舆情，正面引导落实。

（二）推动医保基金监管提质增效。推进医保基金综合巡查、双随机、一公开检查；定期组织定点医药机构开展自查自纠，完善事前提醒、事中审核、事后监管全过程监管机制；深入推进长护险智能监管试点。突出三个重点强化监管力度，即突出重点领域，加大对中医理疗康复等民营机构监督检查力度；突出重点人群，以大数据模型精准画像，建立特困低保低边等医疗救助人员的常态化监管模式；突出重点线索，畅通投诉举报渠道，强化问题线索核查处置，加大典型案例曝光力度，打击欺诈骗保“零容忍”。探索新定点医药机构“成长计划”，建立点对点导师辅导联系机制、医保专业能力培育提升机制和考核评估激励惩戒机制，保障定点医药机构规范运营。

（三）推动医药服务改革平稳实施。平稳落实门诊支付方式改革，密切关注定点医疗机构实施情况、就医患者满意度等方面；组织定点医疗机构落实药品耗材带量采购任务，指导医疗机构科学合理报量，兼顾带量和非带量品种，满足临床需求，提高满意度，推进各批次集采中选结果落地。

（四）推动医保经办服务便捷高效。推进医银、医医、医企、医校“幸福医保”服务驿站建设，探索人才群体医保增值服务，深化“三级贯通，全省通办”服务体系建设，推进高频事项“全省通办”。深化医保“高效办成一件事”，推进医保码在机构端的全流程应用；探索跨省医保关系转移接续“免申即办”；推广医保刷脸支付，实现特殊群体“医保到家”；推动个人账户跨市共济直接结算落地。