2024年，区医保分局在区委区政府的正确领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入践行习近平法治思想，按照省、市、区关于法治政府建设的统一部署，统筹推进法治建设各项任务，在持续提升法治医保建设的过程中取得了一定的成效。现将2024年工作情况报告如下：

一、2024年推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）加强学法用法，推动医保普法工作走深走实

一是深入学习贯彻习近平法治思想。将习近平法治思想纳入党组理论学习中心组学习计划，作为干部培训的重要内容，组织干部职工深入学习习近平法治思想的重大意义、丰富内涵、精神实质和实践要求，增强干部职工的法律素养和法治观念。加强医保系统全体工作人员规范执法意识和能力培训，2024年举行执法人员法制培训4次，进一步提高医保法治化水平。组织领导干部和全体公务员参加2024年国家工作人员学法用法考试，合格率均为100%。

二是持续开展普法宣传活动。结合重要时间节点和医保工作实际，持续开展多种形式的普法宣传活动，提高公众的法律意识和法治观念。2024年4月19日举办南湖区“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”医保基金监管集中宣传月活动暨“余老师讲医保”巡回宣讲启动仪式，累计开展专题宣讲28次，覆盖服务对象2万余人次。充分利用宣传栏、电子宣传屏、广播等多种渠道，开展医保普法宣传，累计发放海报500张、折页1500余张、手册1000余份。积极参与“12·4”国家宪法日“普法集市”，营造浓厚的尊法学法守法用法氛围，提高普法工作实效性。

三是强化普法责任落实。加强对参保人员、定点医疗机构、定点零售药店等不同群体的针对性普法和常态化普法，引导各主体规范享受医保待遇，依法维护权益。针对定点医药机构管理中存在的违规现象，开展警示教育4场，通报曝光警示案例8起。充分发挥定点药店行业协会自律小组作用，以点带面，辅助开展警示教育讲座，营造浓厚宣传氛围。同时结合日常巡查、专项检查等工作，督促全区定点医药机构主动作为，落实普法主体责任。

（二）依法履行职责，提升法治医疗保障能力

一是严守法制审核关口。创新监管方式方法，采取专家会审、专案研讨、上下联动等形式开展专题会商，及时化解医保基金监管疑点难点。建立健全法律顾问制度，聘请法律顾问1名，协助处理合法性审查等相关法律问题。对行政（稽核）案件事实认可、法律适用存在较大争议、有行政复议或者行政诉讼较大风险的重大案件等进行集体联合会诊和法制审核，对执法工作、各类执法案件进行审查把关和监督，对案件的合法性和合理性进行书面审查。2024年，分局未收到行政复议和行政诉讼案件。

二是织密“便捷医保”服务网络。深化10分钟医保服务圈建设，打造“幸福医保 南湖优享”经办服务品牌，创建市级“幸福医保先锋岗”2个，打造医银、医医合作“幸福医保”服务驿站92个，覆盖禾城农商银行网点、农商行丰收驿站、定点医药机构、企业及高校，累计提供政策咨询和医保服务2000余件。协同推进党建联建助力三星村城乡融合发展项目，率先实现“全省通办”平台在三星村全面落地，助推三星村争创省三星级智慧化村卫生室、医保经办省级通办服务点。在全市率先上线“浙里云药房”，实现手机下单买药、医保账户支付、即时配送到家。

三是依法有效化解社会矛盾。高度重视信访工作，结合医保实际，认真履行信访工作职责，提升信访工作效能，依法维护群众合法权益。公开医保咨询、医保反欺诈举报热线，畅通群众投诉举报渠道，及时答疑解惑，有效化解社会矛盾纠纷。面向企业、定点医药机构等群体，开展调研4次，收集问题及意见建议12个。关注群众关心关切的医保政策等信访和舆情动态，完善信访交办和定期会商机制，信访事项按期办结率、初次办结率、评价满意率均为100%。

（三）强化执法监督，严格规范公正文明执法

一是规范医保基金监管执法。严格规范医保基金日常监督执法行为，落实“持证上岗、亮证执法”要求，严格执行行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核三项制度。2024年行政检查定点医药机构50家次，实现“双随机 、一公开”“大综合一体化”监管事项全覆盖。开展医保综合巡查工作，完成任务率100%，目前已全部完成问题反馈。开展中医康复、打击欺诈骗保“百日行动”暨救助人员高频住院等领域专项治理，行政处罚2家，罚款45.41万元。

二是完善部门协同联动机制。建立医保、卫健、公安、法院、检察院等部门案件联办监管机制，共同查处欺诈骗保刑事案件2起。为进一步深化部门信息共享、协作配合机制，从源头上解决医保基金“跑冒滴漏”问题，分局与卫健、民政共同建立南湖区医保参保人员死亡信息数据共享机制，完善经办管理内控制度1项，着力解决死亡人员信息滞后等问题，及时终止死亡人员医保待遇，防范医保基金流失，目前已实现死亡人员信息实时共享。

三是提高医保智能监管水平。针对他人冒用、盗刷医保卡等问题，在全市率先试点开展医保“实名制监管”模式，通过在定点医药机构安装实名制监管系统，包括客户端软硬件及维护体系等设备设施，实现参保人“刷脸”实名就诊购药。截至目前，已全部覆盖辖区定点零售药店，开通数位居全市第一。目前该模式已在全市推广应用，有效防范了冒名、虚假购药及诊疗，对违规行为进行了精准识别，切实守护医保基金安全。

二、推进法治政府建设存在的不足和原因

2024年以来，分局在法治政府建设方面取得了一定的成效，但还存在着一定差距和不足：一是执法的专业化水平有待进一步提高。随着医保反欺诈力度不断加强，医保骗保手段更加专业化并具有隐蔽性，甚至出现链条式团伙作案的趋势，叠加辖区两定机构多、小、散的现状，现有监管力量薄弱与两定机构规模不断扩张之间的矛盾日益突出，亟待提升执法人员的业务水平和法律素养，充实执法力量。二是法治医保宣传创新工作有待进一步加强。法治医保宣传教育的内容和形式还不能完全满足不同群体的需求，部分参保人、定点医药机构对医保法律法规的了解还不够深入，参与医保普法宣传的积极性不高。

三、认真落实党政主要负责人第一责任人职责

党组书记、局长认真履行推进法治建设第一责任人职责，带头推进法治医保建设。切实强化责任落实，紧扣区委全面依法治区各项决策部署，将法治政府建设工作纳入全局中心工作，融入贯穿到医保服务监管全过程、全领域，与全局重点要点工作同部署、同推进。切实加强普法教育，严格落实“第一议题”制度和第一责任人带头学法制度，坚持把习近平法治思想、党章党规及医疗保障法律法规等内容纳入理论学习中心组学习教育重点，组织参加集中学法活动和年度法律知识考试，着力提高党员干部法治意识，增强依法决策、依法行政能力。认真落实党组决策议事制度、案审会制度及民主生活会制度等，对重大问题、重要事项坚持集体研究。开展连心走访，认真收集企业和居民群众意见，努力做好问题矛盾的协调处置工作。切实深化依法行政，认真研究行政规范性文件、审议重大行政决策等涉法工作，不断推进法治政府建设。

四、2025年度推进法治政府建设的主要安排

2025年，区医保分局将在区委依法治区办的指导下，结合医保工作实际，加强法治政府建设。一是强化医保普法宣传。严格履行“谁执法谁普法”责任制，围绕“谁来普、向谁普、普什么”方向，结合“宪法宣传周”、基金监管集中宣传月、参保集中宣传月等活动，大力开展普法宣传。深化“余老师讲医保”基层宣讲品牌，构建多向基层“征点子”、多方研讨“制单子”、多措并举“上好菜”的“全流程宣传服务”体系，提升宣传实效。二是严格规范执法行为。严格落实行政执法事项公示制度，持续推进执法全过程记录，规范重大执法决定法制审核制度，进一步规范执法标准，完善行政执法规范化运行机制，不断提升行政执法智慧化水平。强化对执法人员法律法规等知识的培训，提高行政执法业务素质。加强法制审核，强化执法监督，提高案件质量。三是扎实推进法治医保建设。以“幸福医保”党建引领，不断优化服务体系，深化惠民举措，强化服务保障，努力为广大参保群众提供更加“贴心、省心、暖心”的服务体验，推进医保服务南湖优享。广泛听取群众对医保工作的意见建议，畅通信访投诉举报渠道，鼓励动员社会各界参与监督，充分发挥社会监督员、智能审核专家库成员监督作用。

五、其他需要报告的情况

无。